Генерализованное тревожное расстройство: когда беспокойство не выключается

Что такое ГТР

Генерализованное тревожное расстройство — это состояние, при котором тревога не привязана к одной ситуации и не заканчивается вместе с ней. МКБ-11 описывает его как выраженные симптомы тревоги, которые держатся не менее нескольких месяцев, присутствуют больше дней, чем отсутствуют, и проявляются либо общей неотступной тревожностью без определённого предмета, либо чрезмерным беспокойством сразу о нескольких повседневных вещах — чаще всего о семье, здоровье, деньгах, работе или учёбе.

DSM-5-TR описывает то же расстройство и добавляет два уточнения, которые многое объясняют читателю. Первое — длительность: чрезмерная тревога и беспокойство наблюдаются больше дней, чем отсутствуют, на протяжении не менее шести месяцев. Второе — сам человек с трудом может управлять этим беспокойством: дело не в том, что он «слишком много думает», а в том, что остановить поток не получается по желанию.

Слово «генерализованное» здесь ключевое. При фобии страшит конкретное — высота, собака, самолёт. При ГТР предмет беспокойства перетекает: закрыли одну тему — тревога находит следующую.

Симптомы: что происходит в теле и в голове

К тревоге при ГТР почти всегда прилагаются телесные проявления — и нередко именно они приводят человека сначала к терапевту, кардиологу или неврологу, а не к психологу. МКБ-11 перечисляет среди сопутствующих признаков мышечное напряжение или двигательное беспокойство, признаки повышенной активности симпатической нервной системы, субъективное ощущение нервозности, трудности с удержанием концентрации, раздражительность и нарушения сна.

DSM-5-TR формулирует этот же набор как список из шести пунктов, из которых для диагноза у взрослого нужны минимум три:

• Беспокойство, ощущение взвинченности или «на грани».
• Быстрая утомляемость.
• Трудности с концентрацией или ощущение, что мысли «опустели».
• Раздражительность.
• Мышечное напряжение.
• Нарушения сна — трудно заснуть, трудно спать без пробуждений, сон не приносит отдыха.

Чем это отличается от обычного беспокойства

Беспокоиться перед сложным разговором или в период неопределённости — нормально и даже полезно: тревога помогает подготовиться. Разница не в том, что тревога есть, а в нескольких её свойствах.

На что смотрят, когда разводят норму и расстройство:

• Управляемость. Обычное беспокойство отступает, когда вопрос решён или отложен. При ГТР, по описанию DSM-5-TR, человеку трудно контролировать беспокойство даже тогда, когда он сам считает его чрезмерным.
• Широта. Тревога касается сразу нескольких областей жизни и легко переходит с одной на другую.
• Длительность. Классификации говорят о месяцах — МКБ-11 о «нескольких месяцах», DSM-5-TR о шести и более.
• Независимость от обстоятельств. Спокойный период не приносит спокойствия: находится новый повод.
• Цена. Состояние заметно мешает работать, учиться, спать или быть с близкими — это обязательное условие в обеих классификациях.

Почему беспокойство так трудно остановить

Люди с ГТР часто описывают одно и то же противоречие: понимание, что беспокойство ничего не решает, никак не помогает его прекратить. Одно из объяснений, которое предлагают когнитивные модели, состоит в том, что беспокойство приносит краткосрочное облегчение и за счёт этого закрепляется.

Исследование Borkovec и Inz показало, что беспокойство при ГТР протекает преимущественно в форме внутренней речи — словами, а не образами. Это важно, потому что именно яркий пугающий образ вызывает сильную телесную реакцию. Проговаривая катастрофу словами, человек как бы обходит её стороной: острого ужаса нет, а значит и нет момента, когда страх успевает прожиться и спасть.

Обзоры теоретических моделей ГТР (Behar и соавт., 2009; Newman и соавт., 2013)^[7][8] сводят воедино несколько дополняющих друг друга объяснений, почему круг держится. Ниже — те, что чаще всего узнают в себе.

• Непереносимость неопределённости. В модели Dugas и соавторов ядром ГТР оказывается не конкретный страх, а сама невозможность жить с открытым вопросом. Беспокойство становится попыткой «додумать» будущее до определённости, которой в нём нет.
• Убеждения о самом беспокойстве. Метакогнитивная модель Wells описывает два слоя. Позитивный: «если я всё продумаю, я буду готов, я никого не подведу» — он запускает беспокойство. Негативный: «эти мысли неуправляемы, они меня разрушат» — он превращает беспокойство в повод для тревоги о тревоге.
• Мнимое предотвращение. Беда, о которой человек долго беспокоился, обычно не случается — и это ощущается как доказательство, что беспокойство сработало. Проверить обратное невозможно, потому что человек ни разу не пробовал не беспокоиться.

Что подпитывает тревогу в обычном дне

У беспокойства почти всегда есть поведенческая свита — мелкие привычные действия, которые приносят облегчение на минуты и поддерживают круг. Их полезно узнавать в себе: именно с ними работают в первую очередь.

• Поиск заверений: «скажи, что всё хорошо», повторные вопросы близким, повторные звонки.
• Проверки: перечитывание отправленных писем, отслеживание новостей, поиск симптомов в интернете.
• Избыточная подготовка: планы на все случаи, сценарии разговоров, выезд с многочасовым запасом.
• Избегание решений и разговоров, у которых неизвестен исход, — вопрос откладывается, тревога остаётся.
• Откладывание отдыха: «сначала всё улажу, потом расслаблюсь» — и точка «потом» не наступает.

ГТР, ОКР и паника: где проходят границы

ГТР легко перепутать с ОКР: и там, и там мысли идут по кругу. Отличие — в содержании мыслей и в том, что за ними следует. Эту границу подробно разбирает отдельная статья «ОКР и тревога: в чём разница» — здесь достаточно сказать, что при ГТР темы беспокойства реалистичные и «свои», а за мыслью идёт дальнейшее обдумывание, тогда как при ОКР навязчивость ощущается как чужеродная, а за ней следует ритуал.

От социального тревожного расстройства ГТР отличается адресом страха: при социофобии тревога сосредоточена на оценке со стороны других людей и проявляется в социальных ситуациях. Если вы узнаёте себя скорее в этом, дальше — разбор социофобии.

Стоит помнить и о том, что сочетания встречаются часто: ГТР может сосуществовать с другими тревожными расстройствами и со сниженным настроением (о нём — в статье «Депрессия: симптомы, причины и что помогает»). Наличие одного не исключает другого, и на плане работы это сказывается напрямую.

Что делают при ГТР

Клинические рекомендации NICE (CG113) описывают помощь при ГТР как ступенчатую — от менее интенсивных вмешательств к более интенсивным, с переходом на следующую ступень, если предыдущая не дала результата.

• Первая ступень — объяснение того, что происходит, и наблюдение за динамикой. Для нетяжёлых состояний этого иногда достаточно.
• Вторая ступень — вмешательства малой интенсивности: материалы для самостоятельной работы, построенные на принципах КПТ, самопомощь с сопровождением специалиста или психообразовательные группы.
• Третья ступень — при заметном нарушении повседневной жизни или отсутствии улучшения: либо индивидуальная психотерапия высокой интенсивности, либо медикаментозное лечение. NICE отдельно оговаривает, что выбор делается по предпочтению человека, потому что данных о преимуществе одного пути над другим нет.

Как это выглядит в работе с психологом

Содержательно работа при ГТР идёт не столько по темам беспокойства, сколько по механизму. Разбирают, что человек делает, когда тревога поднимается, и что происходит, если этого не сделать. Проверяют убеждения о самом беспокойстве — прежде всего идею, что оно защищает. Постепенно сокращают заверения, проверки и избыточную подготовку. Тренируют способность оставлять вопрос открытым. Общее устройство метода описано в статье «КПТ-терапия: что это и как работает».

Отдельная часть работы — тело и сон. Хроническое мышечное напряжение и нарушенный сон сами по себе поднимают уровень тревоги, поэтому их обычно не оставляют «на потом».

Решение о медикаментах принимает врач. Психолог препараты не назначает и при необходимости рекомендует консультацию психиатра — в том числе тогда, когда состояние мешает начать психотерапевтическую работу.

С чего начать

Если вы узнали в описании себя, первый шаг — не поставить себе диагноз, а описать состояние словами. В этом помогает короткий опросник GAD-7: семь вопросов о самочувствии за последние две недели. Он создавался как скрининг именно генерализованного тревожного расстройства (Spitzer и соавт., 2006)^[9], но диагноз не ставит и не отличает одно тревожное состояние от другого. Баллы считаются прямо в браузере, на сервер ничего не уходит.

Ещё полезнее прийти на первую встречу с двумя наблюдениями: о чём вы беспокоитесь чаще всего и что вы делаете, когда беспокойство становится невыносимым. Второе обычно говорит специалисту больше первого.