EMDR (ДПДГ): что это за метод и что о нём известно

Что такое EMDR и откуда он взялся

EMDR — сокращение от Eye Movement Desensitization and Reprocessing. На русский это обычно переводят как «десенсибилизация и переработка движением глаз», отсюда вторая аббревиатура — ДПДГ. Это одно и то же, разных методов за двумя названиями не стоит.

Метод предложила американский психолог Франсин Шапиро; первая работа о нём вышла в 1989 году (Shapiro, 1989)^[4]. За тридцать с лишним лет он попал в руководства по работе с последствиями травматических событий — и одновременно оброс обещаниями, которых в этих руководствах нет. Поэтому здесь отдельно разобрано, что о методе говорят ВОЗ и британские клинические рекомендации NICE, а что остаётся домыслом.

ВОЗ описывает идею метода так: негативные мысли, чувства и поведение — следствие непереработанных воспоминаний. Процедура стандартизирована: человек одновременно удерживает внимание на воспоминании — на образах, мыслях, эмоциях и телесных ощущениях, которые всплывают сами, — и на билатеральной (двусторонней) стимуляции, чаще всего на повторяющихся движениях глаз.

Что происходит на сессии

Билатеральная стимуляция звучит загадочно ровно до того момента, пока её не опишут буквально. Клинические рекомендации NICE описывают её так: повторяющаяся двусторонняя стимуляция внутри сессии, обычно движениями глаз; если движения глаз не подходят или человек предпочитает иначе — например, при нарушении зрения, — используют постукивания или звуки. Стимуляция применяется к конкретному целевому воспоминанию и продолжается до тех пор, пока это воспоминание не перестанет вызывать дистресс.

В описании ВОЗ нет ни внушения, ни изменённого состояния сознания. Человек всё время удерживает внимание сразу на двух вещах — на том, что всплывает в связи с воспоминанием, и на стимуляции. Разговор с терапевтом при этом никуда не девается: EMDR — не процедура, которую с вами «делают», а работа, в которой вы участвуете.

Что, по описанию NICE, входит в работу помимо самой стимуляции:

• Объяснение того, как человеческая психика реагирует на тяжёлые события, — чтобы происходящее перестало выглядеть поломкой.
• Навыки обращения с тяжёлыми воспоминаниями и ситуациями, которые их запускают.
• Определение конкретных целевых воспоминаний — часто это зрительные образы, а не история целиком.
• Работа над тем, чтобы рядом с выводами вроде «я виноват» или «я беспомощен» появились другие убеждения о себе.
• Обучение приёмам самоуспокоения и способам справляться с флешбэками — чтобы пользоваться ими и на сессии, и между сессиями.

Сессия EMDR по шагам: восемь фаз

Стандартный протокол EMDR состоит из восьми фаз (Shapiro, 2018)^[5]. Это не восемь отдельных встреч: на одной сессии могут идти несколько фаз, а некоторые повторяются. Главное — стимуляция начинается не с первой минуты.

• 1. История и план. Терапевт выясняет, что привело вас на приём, что было раньше, и вместе с вами выбирает, с чего начать.
• 2. Подготовка. Объясняют метод, учат приёмам самоуспокоения и обговаривают сигнал «стоп». Эта фаза нужна, чтобы у вас была опора до работы с тяжёлым воспоминанием.
• 3. Оценка. Вы выбираете конкретное воспоминание (часто образ), называете связанную с ним мысль о себе, эмоции и ощущения в теле и отмечаете, насколько это тяжело сейчас.
• 4. Десенсибилизация. Вы удерживаете воспоминание в поле внимания, пока идёт двусторонняя стимуляция — короткими сериями, с паузами, в которых вы рассказываете, что заметили.
• 5. Закрепление. Когда воспоминание перестаёт так сильно тревожить, укрепляют более поддерживающее убеждение о себе.
• 6. Сканирование тела. Проверяют, осталось ли в теле напряжение, связанное с воспоминанием.
• 7. Завершение. Сессию заканчивают так, чтобы вы вышли из неё в устойчивом состоянии, даже если работа с воспоминанием не завершена.
• 8. Повторная оценка. На следующей встрече проверяют, что изменилось, и решают, что делать дальше.

Как устроен курс и сколько нужно сессий

EMDR — не отдельная техника на один раз, а протокол. NICE формулирует требования к нему довольно жёстко: работа опирается на валидированное руководство, ведётся поэтапно и проводится специалистом, который прошёл обучение и продолжает получать супервизию. Переработка воспоминаний стоит в этом перечне не первой — ей предшествуют объяснение происходящего и навыки, на которые можно опереться.

На курс EMDR у взрослых с ПТСР рекомендации NICE закладывают, как правило, от восьми до двенадцати сессий, а при необходимости больше — например, если травматических событий было несколько. Это ориентир из руководства, а не обещание срока: сколько понадобится в конкретном случае, заранее не знает никто, и любой, кто называет вам точное число до первой встречи, называет его наугад.

Для чего EMDR рекомендуют

Оба ориентира, на которые здесь есть смысл опираться, говорят об одном состоянии — посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Это отдельный диагноз в МКБ-11, и ставит его специалист по итогам очной оценки, а не статья и не опросник.

ВОЗ в руководстве по состояниям, связанным со стрессом, рекомендует рассматривать для взрослых с ПТСР индивидуальную или групповую КПТ с фокусом на травме, EMDR или обучение управлению стрессом. Качество доказательств для индивидуальной КПТ и для EMDR там оценено как умеренное.

NICE расставляет акценты подробнее. Взрослым, которые обратились более чем через месяц после травматического события, рекомендуют предложить индивидуальную травма-фокусированную КПТ. EMDR рекомендуют предлагать взрослым, обратившимся более чем через три месяца после события, не связанного с боевыми действиями; в промежутке от одного до трёх месяцев EMDR рассматривают, если человек сам предпочитает этот метод.

Из формулировок видно то, о чём редко пишут в постах про EMDR: это не первый и не единственный вариант, а один из нескольких, и выбор между ними — предмет разговора, а не готовый ответ.

Кому подходит EMDR, а кому стоит начать с другого

EMDR рассматривают прежде всего для взрослых, у которых после тяжёлого события сохраняются возвращающиеся воспоминания, кошмары, избегание, вздрагивание и постоянное напряжение. Подходит ли метод вам, определяется после очной оценки, а не по статье.

Когда стоит начать с другого или с дополнительной подготовки:

• С момента события прошло меньше месяца: для этого периода данных недостаточно, чтобы рекомендовать EMDR как самостоятельное вмешательство (ВОЗ).
• Сейчас вы в небезопасной ситуации или есть мысли о причинении себе вреда: сначала безопасность и поддержка, а не переработка воспоминаний.
• Основная трудность не связана с последствиями травматического события — например, постоянная тревога без пережитого события, сниженное настроение или навязчивости. Тут чаще начинают с других методов, например с КПТ.
• Симптомы могут иметь телесную причину или вы принимаете лекарства, которые стоит обсудить с врачом.
• Вам тяжело справляться с сильными эмоциями без поддержки: тогда подготовку (фазу 2) делают дольше, и это нормально.

Чего EMDR не делает

Вокруг метода накопилось несколько обещаний, которые стоит разобрать по отдельности — особенно если вы читаете это, выбирая, к кому пойти.

Он не быстрее других методов. Кокрейновский обзор психотерапии при хроническом ПТСР у взрослых пришёл к выводу, что индивидуальная травма-фокусированная КПТ и EMDR одинаково эффективны сразу после окончания работы; при этом качество доказательств по всем сравнениям авторы оценили как очень низкое. NICE закладывает на оба метода один и тот же ориентир — восемь–двенадцать сессий. Ускорения, ради которого стоило бы выбирать EMDR, в руководствах просто нет.

Он не работает «без разговоров о травме». ВОЗ действительно отмечает, что, в отличие от травма-фокусированной КПТ, EMDR не включает подробного описания события, прямого оспаривания убеждений, длительной экспозиции и домашних заданий. Но воспоминание остаётся в центре работы — к нему обращаются, его и перерабатывают. Разница в том, как именно к нему подходят, а не в том, что о случившемся можно не вспоминать.

Он не «перепрошивает мозг». Механизм действия EMDR до сих пор не установлен. Систематический обзор предложенных объяснений прямо говорит, что исследования механизма находятся в зачаточном состоянии, а роль самой билатеральной стимуляции как действующего компонента остаётся предметом спора; наиболее изученной из предложенных остаётся гипотеза, связывающая эффект с нагрузкой на рабочую память. Неизвестный механизм сам по себе не делает метод бесполезным — но и не даёт оснований рассказывать про перепрошивку.

Он не универсальный. Систематический обзор и метаанализ 2020 года заключает: EMDR может быть эффективен при ПТСР в краткосрочной перспективе, но качество исследований слишком низкое для определённых выводов, а данных, чтобы рекомендовать метод при других психических расстройствах, недостаточно. Если вам предлагают EMDR как решение для любой трудности, это расходится с тем, что известно.

Он не метод первых дней. ВОЗ отдельно отмечает: для первого месяца после потенциально травматического события, когда острые симптомы заметно нарушают повседневную жизнь, имеющихся данных недостаточно, чтобы сделать конкретную рекомендацию об EMDR как самостоятельном вмешательстве.

EMDR онлайн: как это устроено

Онлайн-сессия EMDR проходит по видеосвязи по тому же протоколу. Двустороннюю стимуляцию в таком формате обычно заменяют подходящим вариантом: движениями глаз вслед за объектом на экране, постукиваниями, которые вы выполняете сами, или звуками в наушниках. NICE как раз допускает постукивания или звуки вместо движений глаз.

Мы не опираемся здесь на отдельные исследования именно онлайн-формата: приведённые рекомендации и обзоры описывают метод в целом. Поэтому разумно обсудить формат на первой встрече — в том числе где вы будете находиться во время сессии.

Что нужно для онлайн-сессии:

• Тихое место, где вас не прервут, и стабильный интернет.
• Наушники, если используются звуки.
• Возможность после сессии не спешить: 15–30 минут без срочных дел.
• Контакт врача или близкого человека, если вы хотите опереться на них в трудный момент.

Безопасность: чего ждать и как себя поддержать

Работа с тяжёлыми воспоминаниями может вызывать сильные эмоции во время сессии и усталость после неё. Поэтому протокол начинается с подготовки, а не со стимуляции (Shapiro, 2018)^[5], а NICE отдельно называет обучение приёмам самоуспокоения и способам справляться с флешбэками.

Что в этом помогает:

• Сигнал «стоп»: вы можете остановить стимуляцию в любой момент.
• Приёмы самоуспокоения, которые вы отрабатываете до работы с воспоминанием и используете между сессиями.
• Завершение сессии в устойчивом состоянии, даже если работа не закончена.
• Откровенный разговор с терапевтом о том, что вы заметили после сессии: сны, всплески эмоций, усталость.

Как EMDR сочетается с КПТ в этой практике

Основной метод работы Эвелины — когнитивно-поведенческая терапия. EMDR применяется там, где это уместно: Эвелина прошла базовый тренинг EMDR и состоит в национальной ассоциации EMDR. Что такое КПТ и как устроен курс в этом подходе — в отдельной статье «КПТ-терапия: что это и как работает».

Требование к квалификации здесь не формальность: ВОЗ отдельно оговаривает, что и травма-фокусированную КПТ, и EMDR следует предлагать только там, где специалист обучен и получает супервизию, а NICE добавляет опору на валидированное руководство. Это первое, о чём имеет смысл спрашивать любого специалиста, который предлагает вам EMDR, — включая эту практику.

На практике это значит, что метод не запускается с первой встречи. Сначала нужно понять, что происходит, что сейчас на первом плане и на что можно опереться. Иногда после такого разговора оказывается, что работать стоит с другим — с тревогой, сном, выгоранием, — и EMDR в плане не появляется вовсе.

Если вы думаете, обсуждать ли EMDR

Вам не нужно приходить с готовым запросом «хочу EMDR» или, наоборот, заранее решать, что метод не подходит. Достаточно описать, что происходит: что возвращается, что стало трудно, чего вы начали избегать. Выбор метода — это уже часть работы, и делается он вместе.

Что полезно принести на первую встречу:

• Что именно повторяется — воспоминания, сны, телесные реакции, резкие вспышки тревоги.
• Когда это началось и что было вокруг в тот период.
• Чего вы стали избегать: мест, тем, разговоров, людей.
• Что уже пробовали и что из этого хоть немного помогало.
• Есть ли сейчас медикаментозное лечение и наблюдение у врача.